Depositar
Bs. 190.000 desde el d�a 15 de febrero al 14 de marzo del 2007.
En la Cta. Cte. Banesco N� 0134-0016-48-016-305777-8
de Fundaventura.
Atletas del extranjero, la inscripci�n tiene un costo
de US$100, escribir a [email protected]
y all� le daremos los pasos a seguir, para la inscripci�n.
Categor�a por equipos-relevos tiene un costo, de Bs.
360.000 deben llenar una planilla de inscripci�n por participante.
Marca
el evento al cual deseas inscribirte:
7mo Triatl�n "L" 1/2 Iron de Margarita 2007 (Venezuela)
Apellidos:�
Nombres:
Direcci�n:
C.I./
N� de Pasaporte�
Fecha
de nacimiento (ej 10/06/1980)
�
E-Mail:
Categor�a:�
Tipo
de sangre:�
Tel�fonos:
Al�rgico
a:
Pa�s:
Patrocinante � nombre de equipo
�
Sexo:
Talla
camisa:
Emergencia
contactar a: (nombre y tel�fono):
Valor
del deposito:�
Numero
de planilla deposito bancario:
�
Comentarios:
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DECLARACI�N JURADA
AL LLENAR Y ENVIAR
ESTA PLANILLA, DECLARO QUE YO (O MI REPRESENTADO) CONOZCO
EL REGLAMENTO DEL EVENTO AL CUAL ME ESTOY INSCRIBIENDO Y ESTOY
EN CONDICIONES FISICAS Y MENTALMENTE APTAS PARA PARTICIPAR
EN ESTA COMPETENCIA. EXONERO CON ESTA INSCRIPCI�N A LOS ORGANIZADORES,
PATROCINADORES, AUSPICIADORES Y� CUALQUIER ENTE O PERSONA
QUE ESTE INVOLUCRADA CON EL DESARROLLO DEL EVENTO, DE CUALQUIER
ACCIDENTE QUE ME (LE) PUDIERA OCURRIR ANTES, DURANTE Y DESPU�S
DE LA COMPETENCIA. DE IGUAL FORMA, AUTORIZO A LA ORGANIZACI�N
PARA QUE UTILICEN VIDEOS,� FOTOGRAF�AS Y/O IM�GENES EN
LAS QUE YO O MI REPRESENTADO, PUDIERA APARECER PARA LOS FINES
QUE ESTIMEN CONVENIENTE.��